Radicación de incapacidad
Datos del cotizante

Tipo de documento Número de documento
Datos del aportante

Tipo de documento Número de documento
v




Fecha de Inicio Incapacidad No. Días de Incapacidad
v
Nombre Médico
Tipo de documento médico Número de documento médico
v
No.Registro Médico
Diagnóstico principal (CIE 10)
v
Diagnóstico relacionado (CIE 10)
v
Nombre IPS o Clínica que Expide la Incapacidad
v
Grupo de servicios
Modalidad de la prestación del servicio
Origen Incapacidad

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